尖峰眼科课程分享外伤性视神经病变的

陈明新临床最常见脑外病人，四五天眼科说一只眼看不见，像这种情况应该怎样预防，怎样检查是视神经管爆裂？

刘娜急性期后的治疗，包括药物?对无光感或接近无光感的治疗？

江利红关心什么情况下需手术啊？

张雷鸣怎样判断预后？

祁勇军什么程度的外伤能损伤到视神经？

视神经损伤程度的分级标准？

回答前面的问题，得从病因谈起，为什么一个小小的眼眶外伤就可以造成失明？

以往主要为车祸伤，部位在颅脑。近期，内窥镜手术造成的视神经损伤逐渐增加。

我们遇到的视神经损伤，除了视力丧失，还会有其他表现，但并不重要。重要的是其致伤部位。

我们常看到眉毛外侧的皮肤伤口会伴有视力丧失。

这是力的传导直接作用与骨性视神经管。

但视神经硬脑膜和骨膜的关系紧密，损伤会直接作用与眼动脉，同时造成视神经损伤。

两方面的直接作用会影响视神经功能！

有医生对这样的一批病人尸体做了视神经解剖发现表现多样。

这个情况告诉我们，TON的损伤是多样性的，对预后有直接影响。同时还有继发的作用，那就是视神经管的狭小，出血水肿后的继发损害。

陈其实脑外科有外伤病人，头颅的，都应请眼科会诊，尤其是额部的脑外伤，大部分脑外病人都是一周后甚至更长时间来眼科会诊，失去了宝贵的治疗机会，话又反过来说，这些病人如果脑外当时请会诊，又如何判断有无视神经的损伤？尤其是病人在那种生命危险的情况下。

魏陈主任讲的很重要，前面的内容关键点：致伤部位，损伤机理。

除了我们能够看到的临床表现，必须借助影像学的技术。上个片子反映了哪些情况？

筛窦出血，眶外壁骨折。

视神经管骨折。

是颞骨骨折挤压视N管。

还有蝶窦出血，视神经管骨折。

骨片插入视神经。

眶尖管壁轻移位？

这一段我想说明，真正能看到的视神经管骨折不多，更多的是骨裂，甚至是视神经的摆动伤。（可以理解为甩鞭伤。因为视神经管内段是固定的。）

所以，大家不要寄希望在片子上看到骨折！间接的可以看到蝶窦的出血。

（蝶窦出血很重要）

还有一个因素是拍片位置不对。

（吴联群：有听过一句指导：要开视神经管CT薄层扫描）

魏有的，还要拍视神经管位。

这就是临床分级。不过我们遇到的大多数是3-4级。

给我们的启示：就是判断有无骨折，CT是金标准。MRI对脑部及眶部的软组织损伤有积极意义。

翁有否MRI间接征象？

魏MRI对视神经鞘有无增粗和鞘下出血有帮助，对蝶窦的改变也有益处。

目前的对激素应用的结论，用和不用差异不大，甲强龙似乎优于地塞米松。但从医疗角度，建议大剂量冲击。

首剂mg，是要静滴的时间是2小时。

陈燕大剂量激素维持几天？

魏48小时，若有效，减量继续用。

刘娜减多少？最长时间？

魏减到五百，三天再减。这里有句话，激素的副作用不在量，在于时间。

熊文波加抗生素吗？

魏不用。

高岩早期可以用甘露醇吗？

魏甘露醇用的。

吴甘露醇也有脱水降颅压的作用。

刘也可减轻视神经水肿。

张冲击治疗后如无改善，还需要再冲击吗？

魏无效再用也无效。

刘熊有糖尿病呢？糖尿病人是否在胰岛素的配合下使用安全呢？

魏按道理是安全的，但根据目前的医疗环境，尽量不用。

蒋沁有否同时降颅压的必要？

魏有脱水的必要，一般脑外会用。

蒋普通病人高糖加速尿可否？

魏国外不这么用。

欧杨参考剂量第二条不太明白。

魏间隔六小时用毫克，共4到八次。

欧杨持续24（3h）48（8h）如何理解？

魏是针对发现早晚说的。

对于减压，大家想必更关心，江小丫提出了第一个问题就是这个。

喻建峰儿童的效果不知道为什么效果好？

魏儿童的神经纤维可塑性强，自发恢复能力好。所以，效果好。

高复方漳柳碱你们用吗？

江用过，好像效果不大。

刘后期用用安慰一下。

魏我从来不用那个碱。

刘高压氧有用吗？

魏高压氧在早期不用！

贺纯苏肽生真的管用吗？

魏国外未见一篇相关因子的报道，他们的要求很严。国内使用有其特殊性，我们是药理基地，我们很有数。

吴莹曾看过内窥镜下将该药泡视神经、崇拜、想学、现在要冷静。

魏无论何药使用方法都有指征，哪怕有效也不能乱用，这好比阿瓦斯汀。还有，因子是提取物，神经泡在里面会有用吗？

刘手术—关键明确是否存在真正的视神经管损伤，这样看来激素很重要对吗？

喻不管是保守还是手术，只是减轻压力造成的损伤，原有损伤无法改善。改善血供，减轻轴浆运输障碍。可见是补救的方法。效果看情况。不知道说的对不对。

魏1.关于手术治疗：当前关于手术干预治疗外伤性视神经病变的文献几乎都为回顾性的小样本病例研究。即使是定性研究，手术干预治疗外伤性视神经病变的对照研究是十分困难的。然而也有相当多的患者伤后视力可以自发性的恢复，没有证据表明手术减压对伤后视力的提高有更多的帮助。从另一方面讲，手术反而带来更多的并发症，诸如脑脊液漏、脑膜炎等。外伤性视神经是否进行手术干预治疗仍存在争议。应该是每个病例进行系统评价，确定其手术是否能带来更多的益处。现在最为关键的是对手术干预治疗外伤性视神经病变进行一项有充分效力的随机对照研究，提供更为确凿的证据。2.关于激素治疗：仍有相当多的患者在外伤性视神经损伤后视力会自发性的恢复，没有证据表明激素治疗对视力恢复提供更多的帮助。最近有研究提示激素对外伤性视神经损伤有副作用，仍需更多的研究去澄清这个关键问题。当前的文献表明，视神经挫伤时间超过8小时以上无需进行激素治疗。在8小时这个时间窗内是否进行激素治疗仍存在争议，激素治疗有效的证据不足。每个病例需要根据自身的基础进行评价，并且激素治疗前充分的知情同意是非常重要的。激素治疗外伤性视神经病变的大样本随机对照研究是非常困难的，并且可行性差。

有关其他药物，因涉及厂商，不便评价。但对于国产的药物，必须从其药物的动物实验和临床实验考量，有的药物本身就是时代的产物。之所以被我们所用，是当时没有其他药物，是无奈的使用。有关贵重的药物，其本身的作用是针对周围神经的。神经营养因子还包括神经生长因子（NGF），碱性成纤维细胞生成因子（bFGF）,睫状神经营养因子（CNTF）和神经营养素（NT34/5）等。Rabacchi等发现NGF对轴突切断后诱导的神经节细胞凋亡有抵抗作用，视神经横断伤后给予NGF，24小时后凋亡的神经节细胞数比对照组减少了39%。Koeberle等发现在轴突切断后14天后90%RGC死于凋亡，5-7天凋亡开始。应用GDNF可延迟早期节细胞凋亡，并在7、10、14天中，细胞密度及TUNEL阳性与对照组明显不同，具有显著的RGC保护作用。NT4/5能促进视神经切断后RGC的存活和轴突的生长。CNTF也能促进轴突切断后RGC的存活，在轴突切断3周后，CNTF能增加RGC活性的2-3倍。

视神经损伤后促进RGC轴突再生的方法：①促进RGC再生的神经营养因子（neurotrophicfactor,NTF）:研究表明多种神经营养因子包括神经生长因子、脑源性神经生长因子、成纤维细胞生长因子等对体外培养及视神经横断伤后RGC的存活有明显的促进作用，为轴突再生提供了先决条件。但近两年的进一步研究发现这些神经生长因子对轴突的再生无明显的促进作用，也就是说挽救的RGC并不能生长轴突穿过损伤区，更无法达到功能性再生。

今天的课总结一下：受伤部位很重要，急诊会诊得提高警惕，一定查视力。昏迷患者查瞳孔。CT片子要抓重点。治疗上要用好激素，掌握好适应症开展手术，但不要扩大适应症，因为，医生说了手术患者哪敢不去手术。要知道儿童视力恢复的可能性大，且有30%以上的患者有自发恢复的倾向，不可认为是你手术好的。给患者推荐贵重药物时要设身处地为病人考虑，按承受能力使用。

方学军：受伤部位很重要，急诊警惕得提高；视力检查是首要，昏迷患者把瞳孔瞧。CT片子最重要，其他辅助看指标；激素治疗要用好，谨慎应用手术刀；儿童视力弹性高，三成患者自己好。医者仁心当自律，慎给病人贵重药!

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