青光眼名解之视神经

医院门诊的时候，医生都会提到青光眼与视神经之间的关系。视神经的损害越厉害，就说明青光眼的病程越长和程度越重。但大家也许对视神经的理解只是停留在表面，这期我将详细地为大家解析视神经这一医学名词。

视神经

视神经是指从视盘起，至视交叉前角止的这段神经，全长约42~47mm。分为四部分：眼内段，长1mm；眶内段，长25~30mm；管内段，长4~10mm；颅内段，长10mm。眼内段的视神经是由视网膜神经纤维汇聚而成，就像电缆一样，从四面八方汇聚于视盘。

视神经是中枢神经系统的一部分，视网膜所得到的视觉信息，经视神经传送到大脑。因此可以看出视神经对于视觉的传输地位是举足轻重的，并且它的损害也是不可逆的。

视神经与青光眼的关系

青光眼引起的视神经萎缩，主要是视网膜神经细胞的死亡，神经细胞的死亡目前来讲原则上是不可再生的，所以青光眼的危害，就是说很多慢性青光眼早期的时候没有症状，疾病就潜伏的发展，到后来视神经死亡的非常严重的程度，病人才发现我怎么看不见了，这个时候再治疗，因为无法再恢复，就非常可惜了，所以我们现在非常强调要早期诊断、早期发现。

对于原发性开角型青光眼我们一般需要已经发生视神经损害的证据，或者是即将发生视神经损害的高危风险的证据才能确诊青光眼。因为对于某些没有视神经损伤增加的眼压升高或者可以青光眼性视神经视野改变，我们一般作为疑似病例，严密观察病情的发展情况。毕竟原发性开角型青光眼的诊断是一个需要终身治疗的疾病。所以我会比较慎重。对于疑似病例是否给予治疗，要根据病人的年龄，全身状况，视神经损害的风险大小做出综合评估。对于预期寿命有限的病人，为了提高患者的生活质量，不一定给予药物治疗，也许单纯观察就行。

如何诊断视神经的损害

青光眼的危害最终反映在视神经上。检测视神经的形态与功能是发现与监测青光眼视神经改变的手段，目前的方法有多种，譬如眼底照相、HRT、GDX、OCT（图）、标准自动视野检查、FDT等。青光眼视神经改变进行诊断的3个环节，即（1）青光眼视神经损害特点及其诊断要素：早期青光眼视神经损害是不对称的，以颞下或颞上方盘沿先出现丢失为特征，其颞下盘沿丢失最常见。青光眼视神经改变有3个要素：盘沿丢失、视网膜神经纤维层丢失及视盘线状出血。3项要素中如有2项同时改变，视神经损害的诊断即可成立；如果只有1项要素改变，需结合眼压或视野的指标综合诊断。（2）正常盘沿形态特点及其影响因素：正常盘沿形态遵循下方盘沿最宽、上方次之、鼻侧较窄、颞侧最窄的ISNT原则。利用这个原则可以帮助鉴别青光眼盘沿丢失及生理性大视杯，生理性大视杯的盘沿是符合ISNT原则的；如果违反了ISNT原则，即下方或上方盘沿窄于鼻侧，或者下方盘沿窄于上方盘沿均要考虑青光眼盘沿丢失。但是正常视盘发育的变异也会改变ISNT原则，例如正常的小视盘有时下方盘沿窄于上方盘沿，应当以鼻侧作基准；椭圆形视盘鼻侧较宽，应当上下方盘沿比较；下方弧综合征要考虑视盘旋转的因素；近视眼视盘倾斜应以鼻侧盘沿作基准；视盘主干血管发出位置偏移也会影响盘沿宽度，如主干血管明显偏下，下方盘沿相对变窄。在诊断青光眼时要改变只注意视杯大小的习惯，应该把鼻侧盘沿向下、向上的延伸作为盘沿条带来观察，如果发现盘沿不符合ISNT规律，又不能用上述生理变异解释，则要考虑青光眼的盘沿丢失。如果某病例盘沿丢失合并视网膜神经纤维层丢失或视盘线状出血，即可诊断为视神经损害。（3）鉴别非青光眼性视神经改变：不是所有的盘沿丢失、视网膜神经纤维层丢失及线状出血均为青光眼视神经损害所致，视神经萎缩、缺血性视**病变、分支静脉阻塞、眼眶及视交叉肿瘤都会造成上述改变。所以对眼压不高的视神经改变首先要除外上述疾病。其鉴别要点：非青光眼性盘沿丢失并苍白；盘沿丢失处的血管改变支持缺血性病变（以上内容其实过于晦涩，但还是可以看出对于视神经损害的评估是一门很大的学问）。

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