眼眶疾病定位神经or肌肉

作者：Tsai

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在神经科，“视物重影、眼痛”的主诉经常可以听到，除了查体之外，眼眶MRI成为主要的辅助检查工具之一，但眼眶MRI影像与普通头颅MRI有所不同，往往需要被动地等待影像科医生的报告才能下结论。但过度依赖报告，似乎使神经科医生丧失了主动权，且更易漏诊或误诊。本文从一病例出发，分析眼眶疾病的影像学鉴别诊断，帮助大家提高对相关疾病的了解程度。

患者，男，35岁，因“反复视物重影伴头痛”就诊。查体：右眼突出，右眼外展受限，向下、向外看时复视，余神经科查体无殊。

首次住院时查眼眶增强MRI提示右侧内直肌肌腹增粗，腰穿压力mmH2O，蛋白48mg/dL，余血常规、肝肾功能电解质、梅毒、甲状腺功能、字面免疫全套、IgG4等无殊。当时考虑“海绵窦综合征”，予甲强龙80mg静滴7天，后逐渐减量，3周后停药，症状好转。分别于出院3月、6月、1年后症状再发，复查眼眶MRI提示右侧内直肌肌腹增粗，边界明显，增强后明显强化。考虑诊断“痛性眼肌麻痹”，均予激素治疗，症状改善。

图1眼眶MRI（红色箭头处可见肌腹增粗）

对于该病的诊断，大家是否有不同见解？

回顾患者病史，青年男性，急性起病，表现为反复发作的视物重影伴头痛，激素治疗后好转，眼眶MRI可见右侧内直肌肌腹增粗，增强后信号增高，而视神经未见明显异常。故病灶定位于眼肌而非视神经，根据急性病程首先考虑炎性病变。

而本例患者的两个诊断——“海绵窦综合征”和“痛性眼肌麻痹”均主要累及神经而非眼肌，且患者无明显感染、激素代谢等异常，对激素治疗效果好，但易复发，故首先考虑“眼眶肌炎”。

针对该病的治疗主要为糖皮质激素（口服泼尼松1mg/（kg?d），持续2周，随后的6-12周内逐渐减停），对于复发患者，急性期需使用大剂量激素治疗，后逐渐减量并可联合应用免疫抑制剂（甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等）、免疫球蛋白静滴等，也有用单抗药物治疗的报道（阿达木单抗，英夫利昔单抗等）。

眼部疾病向来是神经科和眼科的交叉汇合点，眼科医生对眼球结构完整和功能完整性更为