头部外伤谨防视神经损伤

九江的年青小伙小张，入伍不久，最近从部队退回地方了，原因是右眼视力下降视物不见；为什么会出现入伍后视力下降？原来小张入伍体检合格后很高兴，与几个朋友骑摩托车飙车，不谨车祸摔伤头部，当时觉得不严重，头部缝合几针后就认为没事了，也没有对眼部仔细检查，后来就入伍到了部队，入伍体检视力还能过关，但随着时间延长，右眼视力逐渐下降，最后在训练时练习瞄准看不清目标，一查发现右眼视力很差，不得不退回地方。来我院就诊时右眼视力仅存0.02，眼底检查发现右眼视神经已经呈灰白色出现了视神经萎缩。

象小张这样因头部外伤导致视力下降的病例很多，医院的脑外科，经常发现头部外伤后因为脑部外伤手术而忽视对眼部的仔细检查，最后当脑外伤恢复后最后因视神经损伤导致视力很差,甚至失明。去年，南昌有一个病人因头部外伤后，医院未能及时告知及检查视神经方面的损伤，结果一段时间后，发现外伤导致了视神经萎缩和不可逆的视功能丧失，因此引发了医医院告上法庭；这样的教训已经很多，必须引起医生和患者的重视。

我们把因直接或间接的外伤导致的视神经损伤成为外伤性视神经病变（TON），为什么头部外伤会损伤视神经？原因是多方面的，直接性损伤包括异物对眶内神经的损伤，球后注射针造成的损伤，或视神经管骨折时骨刺片对视神经的损伤；间接损伤更常见，发生于眶缘或前额的顿挫伤（减速或加速），或者是视神经切力伤，如儿童骑车时头撞上自行车或三轮车的把手等。间接损伤较隐蔽，因为没有眼部外伤容易疏忽。另外，一部分头部外伤因直接损伤大脑视皮质等视路也导致视神经功能损伤；视神经损伤后有的急性视力下降，常常很严重（约一半患者无光感）；部分患者可以先有一个“安静”期，几小时、几天甚至更长的时间，出现视力下降。

外伤性视神经病变（TON）最初视盘和视神经可以表现正常，1-2个月后，出现视盘苍白，偶尔出现视杯扩大，尤其见于儿童与年轻人；少数情况下，在急性期出现视盘水肿；视神经挫伤通常不是孤立的表现，除了头部和身体的外伤，同时可能有眼部的其他外伤。

那么怎样发现视神经损伤以及如何治疗？当头部外伤发生后，视病情的轻重必须做相应的检查：头部CT重点检查颅脑以及视神经管是否骨折、有血肿的发生；有条件的可以检查视神经电生理如视诱发电位（VEP）、以及视野（VF）等；一旦发生视神经管骨折及血肿应该立即手术，特别是视神经管骨折者行视神经管减压术能恢复部分视功能；如果没有骨折仅仅是切力伤应该立即予以糖皮质激素以及扩血管与营养神经药物治疗；尽量保护视功能。但乐观的是，目前的观察研究发现至少25%的外伤性视神经病变的患者虽未经治疗，而视力仍会改善；但是对大多数病人，我们在观察的同时，仍建议积极治疗。

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