病例讨论臂丛神经阻滞后突发情况一例

　病史汇报

尊敬的老师们，战友们，您们晚上好！我是医院麻醉科的肖祥和。今天很荣幸能给各位带来一例臂丛阻滞后出现特殊的临床表现的病例。请老师们多多指导与批评。谢谢。

XX,，男，13岁，身高cm,体重34kg,因外伤致左肱骨下端粉碎性骨折，拟在臂丛阻滞下行切开复位内固定术。既往体健，无其它疾病及过敏史。体查左上肢肿胀，活动受限，余（-）血常规示：HGBg/L:PLTE4A未见化验单，肝肾功能正常。心电图胸片均正常。

8：55BP/SPO99P呼吸感觉进一步加快，红斑逐渐增宽至剑突下，四肢肌张力增高，遵上级医师口头医嘱副肾约20微克静推，

8：56BP/SPO99P呼吸急促

紧急请心内会诊，心内科电话指示急查血钾，血钾正常予以西地兰0.4毫克静推。在抽血的同时发现心率降至次每分左右，并有下降趋势，暂停推西地兰。

8：58BP/SPO99PR25此时红斑减少变淡，再次予丙泊酚50毫克，芬太尼0.15毫克，罗库溴铵25毫克诱导插管机控呼吸，异氟烷吸入。

8：59插管成功后测BP/80SPOPpre12

9：10手术开始追加芬太尼50微克，测BP/85SPO99P,pre12

12：45结束，术中心率在至之间，血压正常。

13：10拔管。拔管后意识清醒，诉无不适。BP/85SPO99P89,呼吸平稳。查看面颈部，胸部，仍有少量淡红斑。

13：25送回病房，嘱严密观察。

第二天随访红斑消失，未诉其它不适。

思考：患者出现这种情况的原因？

精彩讨论摘选

吴奇伟

从你的处理来看，很及时，也很有效，也是按局麻药中毒来处理的，效果很好，所以应该是局麻药中毒，伴随了轻微的药物过敏。

肖梅

不排除局麻药中毒并有霍纳氏综合征。

刘闯

温州医科大学附二院-李军?霍纳症应该是阻滞的同侧吧？可是这个病例是双侧球结膜严重充血。

成龙

同事碰到过一例利多过敏，全身红斑，心率加快，血压氧饱和下降很快，立马静推肾上腺素0.2mg，5分钟左右循环呼吸恢复正常，一身冷汗。个人观点，除了出现红斑，其他的症状基本都是局麻药中毒的明显特征，光是过敏应该解释不了

李军

个人之见，不对之处请/:xx本例小儿，颈部、臂丛的结构虽基本成行，但和成人相比，肌肉少隔膜颈膜等发育还不完善，脂肪少但是血运更丰富。阻滞使用的药量偏多而导致局麻药毒性，心血管兴奋表现，呼吸抑制等。原因与用量大吸收快有关，同时臂丛阻滞的上下扩散过广出现霍纳症、同侧膈神经阻滞而呼吸困难症状以及喉返阻滞等不适的局部改变。至于过敏考虑必须有皮肤红疹、哮喘及休克三联症存在，本例不支持(确诊需要皮试及抗体监测等)。

李军

肖祥和－湖南武冈?臂丛20ml中加入2%利多3ml的目的是什么？

杭燕南

别的症状体征都好解释，皮疹？3-4周后做药物过敏试验就可真相大白。

杭燕南

局麻药中毒限时兴奋，最后是抑制。这个病人是局麻药进入血管内了，也可能小儿颈部血管丰富而很快吸收入血中引起的。

杭燕南

腋路可能不完全，选用肌间沟是正确的

合用利多目的起效快，但平常个人喜欢10mL罗哌十10ml利多。

肖祥和

小曾

个人也还是比较支持局麻药中毒，这个病历应该是中度局麻药中毒的表现，处理方面也没有多大的问题就是诊断还不太明确的时候早用了副肾，所以后面导致血压高心率快！还有就是局麻药用量确实大了，我们这里我是这样配的，罗派，利多，盐水各10毫升，这个小孩我们一般取12毫升来臂丛，成人一般18-22毫升！一直效果也挺好的！不知道其他老师是怎么配的？？？

李军

个人之见，不对之处请/:xx本例小儿，颈部、臂丛的结构虽基本成行，但和成人相比，肌肉少隔膜颈膜等发育还不完善，脂肪少但是血运更丰富。阻滞使用的药量偏多而导致局麻药毒性，心血管兴奋表现，呼吸抑制等。原因与用量大吸收快有关，同时臂丛阻滞的上下扩散过广出现霍纳症、同侧膈神经阻滞而呼吸困难症状以及喉返阻滞等不适的局部改变。至于过敏考虑必须有皮肤红疹、哮喘及休克三联症存在，本例不支持(确诊需要皮试及抗体监测等)。我们现在都是在超声下完成，3岁以下仅用0.1%用量不超过5ml，4-7岁0.%用量不超过8ml，8~14岁0.15%-0.2%用量不超过10-12ml，15岁以上0.2%-0.%用量不超过18ml。具体还要看小儿发育和超声下药物扩散情况，超声应用后用量都减少了。过敏或类过敏有一定的相似性。这方面北京协和的赵晶教授是专家。血源性的改变是全身多系统多器官的，而麻醉医生要抓住主要症状与体征。

学习：1.考虑中毒，不排除过敏，心率不排除室上速

2.停止用药，吸氧镇静抗惊厥，激素，对症。

3.无气道和循环症状，暂不考虑肾上腺素，如果应用可小剂量输注，此病例可先不用。

4.过敏还是类过敏不用追究，机制略不同，但处理同。

5.西地兰不推荐，可用艾司洛尔或美托洛尔

6.监测血气分析、乳酸、内环境，及时防、治分布性休克。

李军：药理书讲的是理论，现在是实践。我们科室十多年不做单纯小儿硬膜外了，几乎都是全麻或者腰麻。

张继如

温州医科大学附二院-李军?每次病例讨论都能看到李主任给大家拨云见光，重要的不是学到了理论知识，而是理论知识的实践分析应用，学这种临床思维分析问题的能力！

8月15日中国麻醉百家讲坛

姚尚龙教授

《静脉麻醉的进展》

YY频道：，敬请期待!

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