惟视前沿国人手术原始创新视神经管内

编者按：

因眼眶解剖结构非常复杂，要想摘除一个眶内肿瘤实属不易，特别是当肿瘤位于眶尖深部且邻近视神经时，常被认为是眼眶手术禁区。如果当一个极其微小的肿瘤位于眶尖后更深邃狭小的视神经管内段呢？近年来，令人不可思议的是，温州医医院吴文灿教授团队原始创新性地采取内窥镜微创技术经筛蝶窦径路成功地摘除视神经管内微小海绵状血管瘤，收到初步理想效果，术后视力显著提高。

吴文灿教授点评

视神经管内段海绵状血管瘤极其罕见。视神经解剖结构非常精细、脆弱，且视神经管内空间极其狭小，即使很小的肿瘤均可压迫视神经而导致视力严重下降，甚至失明。对此种肿瘤，传统的采取放射治疗、通过开颅或者开眶手术等，不但效果极差，绝大部分视力丧失，而且创伤大，并发症极多。因此，除了定期随访观察，目睹患者视力逐渐下降甚至完全丧失外，迄今为止尚无有效手段。近年来，我们利用内窥镜良好的照明、放大倍率直视下操作，采取经筛蝶窦径路成功地为11例来自全国各地的此种患者摘除肿瘤，效果理想，突破了此种肿瘤不可手术的传统理念，同时亦给我们因肿瘤所致的慢性压迫性视神经萎缩，一旦肿瘤摘除后视神经功能极可能得到显著恢复的新启示。

手术方式

内窥镜下经鼻径路切除筛窦，暴露、扩大蝶窦自然开口后进入蝶窦，去除蝶窦前壁，充分暴露与定位视神经管内段，同时仔细辨识视神经管内段与周围前颅底、海绵窦、颈内动脉隆突之间的紧密毗邻解剖关系。然后用融磨削、注水与同步回抽三种功能为一体的微型动力系统轻轻磨除视神经管内侧、内上、内下骨壁至薄层骨质包饶，用剥离子祛除薄层骨质，充分暴露视神经管内段，此时即可透过视神经鞘膜下呈蓝黑色的隆起，即肿瘤所在位置。

用锐利的9#MVR刀自蓝黑色隆起边界的上下方轻轻全层切开视神经鞘膜，此时见脑脊液流出。用细小的镰状刀在蛛网膜与软脑膜之间非常小心地剥离，直至肿瘤与白色的视神经纤维游离，然后剪断其前、后界的视神经鞘膜，将肿瘤彻底摘除！

肿瘤摘除后，取一小片相同大小的鼻粘骨膜片轻轻覆盖视神经鞘缺损区，表面被覆Merogel即可。术后嘱患者止动，严格头高坐卧位卧床休息5-7天，无明显脑脊液流出即可。术后常规应用广谱抗生素。

图1.用细小镰状刀在蛛网膜与软脑膜之间小心分离，将血管瘤（箭矢符号）从视神经纤维处（箭头符号）游离，以便摘除肿瘤。

图2.血管瘤被完整摘除，视神经（箭头符号）完好无损，仅遗留小片视神经鞘缺损区。

手术结果

自年1月至年3月，共11位患者接受该手术，其中男性8位，女性3位。11例患者肿瘤都被顺利摘除，经病理切片检查证实为海绵状血管瘤。11例患者，术前平均最佳矫正视力为6/30(6/60-6/20)，术后上升至6/10(6/12–6/7.5)。术后色觉和视野亦部分恢复。

术后所有病人均存在不同程度的脑脊液鼻漏，经严格卧床休息后均自愈。2例病人出现嗅觉减退，3例病人出现鼻出血，但均24时内停止，无特殊处理。部分患者出现暂时性头痛，但1-2月内都缓解。

手术要点

术中对视神经管内段及其周围组织的毗邻解剖特点必须辨识清晰。同时，术中分离时一定极其小心，动作做到轻、准、柔，同时密切观察瞳孔变化，一旦散大，即证明动作过大，需停止操作。切忌对视神经纤维产生强行牵、拉、挤、压等作用力。

专家介绍

医学博士，美国Bas







































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