脑出血后视力下降溯源

女性，57岁，脑出血后双眼进行性视力下降3个月。

这是个所谓“拎得清”的患者和家属，就诊时非常明确地告诉我：3个月前因为脑出血住院治疗，虽然没有留下肢体功能障碍，但是视力却一天不如一天

有了这样的背景，我们考虑的范围就缩小了很多：原以为是个皮质盲，即右侧颞枕叶病变，导致左侧视野偏盲。匆忙中开出了视野检查，没想到回来的却是下面黑漆漆的两团……

Humphrey视野：双眼弥漫性损害

这样的视野，再看看患者的眼底，视力下降显然不是皮质盲，那是什么情况呢？

眼底双侧视盘边界似乎不是那么锐利，但视神经明显苍白、萎缩；动脉纤细

将思路扩展到视神经病变，开出了眼部血管超声，顺便让陈倩主任去评估一下

没想到第二天陈主任电话打来，告知：这个患者是个颅高压！

什么？脑出血后颅高压？

回看眼底倒是能感觉出曾经的水肿和现在的萎缩（晚期）。

陈主任得出颅高压的结论，是因为高频B超测到了球后视神经蛛网膜下宽度（SAS）超过了1.00mm这个界限。其实，这些年来，高频B超测量SAS帮助了无数经历千辛万苦就诊眼科而不得结论的颅高压患者，我们的文章也发了不少。再次呼吁大家重视首诊眼科的视乳头水肿患者，很多是因为各种各样的病因导致的颅高压！！！

高频B超测量球后视神经鞘膜间隙SAS增宽＞1.00mm

那么，这个患者又是什么原因呢？仅仅是脑出血的占位效应吗？治疗后已经3个月的脑出血，无任何肢体功能障碍，到底怎么解释目前的颅高压呢？

我们给患者做了一个头颅MRI，发现除了脑出血，部分出血破入了脑室系统！效果等同于蛛网膜下腔出血，血细胞堵塞蛛网膜颗粒影响脑脊液回流，是最好的解释了。

在MRI的同时，顺便做了MRV，意外发现：患者左侧横窦和乙状窦几乎没有显影（发育异常一侧回流优势？），右侧的乙状窦却有明显的狭窄！！

头颅MRI显示出血破入右侧脑室后角，空蝶鞍及视神经头部扭曲为颅高压的间接征象，MRV右侧回流优势

如此一来，故事就圆满地解释了：脑出血破入脑室，导致脑脊液回流负荷增加，加之患者脑静脉一侧优势回流，在有狭窄与负荷增加的病理状态下，脑脊液吸收障碍，导致了颅高压，晚期视神经萎缩，视力下降。

因为后面是国庆长假，迅速医院做腰穿，测脑压。果不其然，颅内压大于mmH2O，且脑脊液常规、生化均正常，未见肿瘤细胞。

有了明确的诊断，需要紧急处理患者的颅高压，否则马上有失明的风险。和两位神经科医生商量的结果，静脉窦支架植入也许是最快捷、最无创的处理。由于患者目前视力双眼前数指，也向家属交代了预后不佳的结果。

再次询问起这个患者的时候，竟然私自出——院——了——！？

很难想象我们经历了这番周折希望帮助她保留仅存的指数视力的努力，统统白费了！我们只是希望他们并不是放弃，而是去了“更好”的医院……但是他们也许不知道，颅高压晚期彻底失明的风险也许就在第二天睁开眼睛的那个早晨……

最终诊断：脑-蛛网膜下腔出血，颅高压，静脉窦狭窄，视神经萎缩

Takehomemessages

高频B超测量球后视神经鞘膜下宽度可预测视乳头水肿患者是否有颅内压增高！

颅高压导致的视力下降、视野缺损为不可逆性，因此要求尽早诊断，尽早治疗！！

患者的信任度与良好的依从性是良好预后的重要保证。

参考文献

陈倩.赵桂宪.陈伟民等.继发性颅高压导致视乳头水肿的临床特征及常见病因.中国眼耳鼻喉科杂志,,20(4):-.

ChenQ,ChenW,WangM,SunX,ShaY,LiZ,TianG.High-resolutiontransbulbarultrasonographyhelpingdifferentiateintracranialhypertensioninbilateralopticdiscoedemapatients.ActaOphthalmol.Sep;95(6):e-e.

ChenQ,FengC,ZhaoG,ChenW,WangM,SunX,ShaY,LiZ,TianG.PseudotumourCerebriSyndromeinChina:ACohortStudy.SciRep.Jan27;10(1):

“聚睛会神”