病例赏析手指戳伤致无光感一例

病史

男，15岁，打篮球时被队友手指戳伤左眼下睑内侧，伤后当即出现明显疼痛和异物感，未做任何治疗，不久疼痛自行缓解。2天后患者发现左眼完全视物不见，遂来眼科急诊。患者家族史和既往史均无特殊。

查体

Vod20/20，VosNLP；眼压od16mmHg，os12mmHg；右眼前后段检查均未见异常，左眼眼球运动正常，下睑内侧轻度充血，鼻下方球结膜下少量出血，角膜轻度水肿，前房深度正常，色素性细胞（++），相对性传入性瞳孔阻滞征（RAPD）阳性，晶状体透明正位，眼底可见视乳头前和视乳头周围出血，遮挡视视盘细节观察，隐见视杯明显加深，视网膜大血管向视盘边缘移位，后极部视网膜组织广泛灰白水肿，仅黄斑中心下方视网膜色泽接近正常（下图），周边部视网膜未见裂孔或脱离。

[FFA]

29秒时，荧光造影显示视网膜前和视网膜内出血遮蔽荧光，上方和鼻侧视网膜血管无灌注。（下图）

[B超和CT]

B超显示左眼视盘后方见一低回声区，并与玻璃体相连（下图）。眼眶CT未见眼眶或视神经管骨折。

解析

眼球钝挫伤后视力骤降至无光感，首先考虑视神经损伤。根据视杯加深、视乳头周围出血考虑筛板处视神经撕脱伤。玻璃体出血阻挡了视杯细节的观察，但B超清晰显示筛板结构的破坏，筛板后的低回声区与玻璃体相连可以诊断视神经撕脱。

视网膜震荡发生于眼球挫伤早期，以一过性视网膜深层组织灰白水肿为表现，由细胞外水肿和光感受器外节破坏引起。尽管该病例与视网膜震荡的眼底表现相似，但视力降至无光感和其他临床表现不支持。

脉络膜破裂是脉络膜、Bruch膜和RPE的裂伤，可继发于眼球挫伤。脉络膜破裂常常呈新月形，并与视盘呈同心圆样分布，多伴视网膜下出血。本病例的出血位于视网膜前和视网膜内，不支持该诊断，另外脉络膜破裂一般视力不会下降至无光感。

本病例玻璃体可见出血，但不应该作为主要诊断，因为玻璃体腔的积血继发于视神经撕脱。另外，单纯的玻璃体出血不会出现RAPD阳性和视力降至无光感。

因此，该病例最可能诊断是：C.视神经撕脱

临床转归

神经眼科会诊后不建议全身激素或手术治疗，因此采用了局部抗生素、激素和散瞳眼药水治疗。随访2月后，患者玻璃体出血自行吸收，视网膜水肿逐渐消失（下图），但视力仍无光感。

讨论

视神经撕脱（opticnerveavulsion）发生在视神经穿过筛板处，由于筛板和筛板旁分别有视网膜和脉络膜血管的供养血管穿过（下图），因此视神经撕脱伤常伴视网膜和脉络膜血管供养血管损伤，引起出血和缺血改变。

（图片来源：KurJ,etal.ProgRetinEyeRes.Sep;31(5):-）

视神经撕脱在眼外伤中并不常见，对例眼球挫伤的分析发现，仅5例伴有视神经撕脱。发生机制与钝性外力导致眼球的剧烈移位有关，眼球前突、脱臼或旋转都可以使视神经与眼球连接处承受巨大的剪切力或牵拉力，使其发生撕脱。

在屈光间质清晰时，视神经撕脱可通过眼底检查确诊，发现视盘向后凹陷和筛板向后移位，结合视力骤降和RAPD阳性可建立诊断。

在屈光间质不清时，B超发现筛板后低回声区可快速诊断，常见该回声区与玻璃体腔相连，有时还可以发现水肿或出血的视神经鞘，表现为视神经直径增大。

正确诊断视神经撕脱可使患者免于接受不必要的治疗，如视神经管减压或全身激素冲击治疗。视神经撕脱的预后差，以保护好对侧眼，预防眼外伤的发生为主要防治手段。

转自MedscapeOphthalmology

原文作者：JessicaLee,MD;RonaldC.Gentile,MD

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