超级模仿师,百变梅毒君神经梅毒

一、病例部分：

患者，男，59岁

主诉：走路不稳10年，四肢远端麻木4年，双眼进行性视力下降8月余。

现病史：年无明显诱因周围人发现患者走路不稳，不影响日常生活；自年无诱因自感双手脚麻木（双手尺侧，双足底外侧），未加重，均未予特殊治治疗。患者于年8月无明显诱因突然自感视物模糊，右眼为著，当时双眼测视力为0.6，不伴疼痛、畏光、流泪、眼红等不适；9月19医院，考虑“多发急性脑梗死、脊髓小脑共济失调？视神经萎缩”，给予“改善循环、营养神经”治疗，双眼视力无明显改善；至12月底病情平稳，自感无加重，不影响日常生活，间断口服中药治疗；年1月无明显诱因双眼视力突然下降，左眼视力0.3，右眼仅有光感，尚不影响日常生活；2月底视力下降生活不可自理；3月份左眼视力0.2，右眼仅有光感。现为进一步诊治，收入我科，自发病以来，精神、饮食、睡眠可，小便可、大便困难，近期体重未见明显变化。

既往史：体健。

个人史：吸烟饮酒40年余。吸烟：1包/日；饮酒：社交饮酒，3-4次/周，3-4两/次，最多每次8两。离异20余年。

家族史：无特殊。

入院查体：

神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射迟钝，双眼球各方向活动灵活，无复视及眼震。双侧额纹及鼻唇沟对称存在，伸舌稍右偏，饮水不呛，咽反射存在。四肢肌力5级，双上肢腱反射（++），双下肢腱反射（+），四肢肌张力适中，双侧巴氏征可疑阳性，双霍夫曼征（-）。双侧肢体深浅感觉对称存在，闭目站立阴性，双手指鼻试验及跟膝胫试验尚可，宽基底步态，走直线不能。

眼科查体：

视力：右眼仅有光感，左眼视力0.1；眼压：双眼15mmHg，双眼外观（-），结膜未见充血，角膜清，前方深度适中，房水清，瞳孔圆，对光反应（+）,小瞳下查眼底：双侧视盘色苍白，界清，网膜动脉细，余（-）。

辅助检查：

血常规、凝血、肝功、肾功、血糖、肌红蛋白、肌钙蛋白、补体、同型半胱氨酸、维生素B12、甲功、风湿及各种抗体等未见异常；

血沉：50.00mm/h；叶酸：53.01nmol/L；抗心磷脂抗体（+），13.93

颅压mmH2O，脑脊液：红细胞：86个/mm3，52个/mm3，白细胞84个/mm3，个/mm3；淋巴细胞：82%，单核细胞：16%，嗜中性粒细胞：1%；浆细胞：2%；脑脊液蛋白：0.73g/L。脑脊液OB（-），血清AQP-4（-），MOG（-）

肌电图：四肢未见明显神经源性或肌源性损害

颈部超声:双侧颈动脉硬化伴斑块形成

胸部正位片:双肺下叶斑片、结节影，其余支气管炎性改变，肺气肿；左心室影略增大

眼眶MRI：右侧视神经形态异常，副鼻窦炎

头MRI+MRA：左侧丘脑、双侧侧脑室旁、额叶皮层下腔隙性脑梗死，部分软化；双侧额颞叶萎缩；脑动脉硬化

颈椎MRI：颈椎病，颈3-7椎间盘突出，颈3-6椎管狭窄

二、讨论部分

病例特点：

1.老年男性，慢性病程

2.主诉：

双眼进行性视力下降8月余（本次就诊主要症状）

走路不稳10年，四肢远端麻木4年（次要症状）

3.双眼视力下降：

定位：双侧视神经

定性：腰穿和双侧视神经病变不同步除外高颅压；

影像学除外垂体瘤；

视神经病变速度除外视神经炎；

原发性视神经萎缩？

4.走路不稳10年，四肢远端麻木4年

定位：周围神经？脊髓后索？小脑？

定性：饮酒史（酒精性周围神经病变？与视神经病变不同步）

亚急联（视力重于其他，不典型）

脊髓小脑共济失调（SCA7型）（共济与视神经病变不同步）

脊髓痨？

5.瞳孔改变：视神经病变视力丧失一般是大瞳孔，小瞳孔怎么解释？阿罗瞳孔？

6.血沉快，腰穿白细胞数升高——提示存在一定的感染、炎性反应

7.离异20年，行梅毒检测：血梅毒螺旋体抗体（+），梅毒特异性体抗TPPA（+）；脑脊液梅毒反应素试验RPR1：4，梅毒特异性体抗TPPA（+）

最终诊断：神经梅毒

三、综述部分

欢迎







































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