反复发作视神经脊髓炎谱系疾病，原来另有

话不多说，我们直接来看病例。

主诉：发作性双下肢无力3年，双下肢发凉4天

现病史：3年前无明显诱因出现发作性双下肢无力，伴发热、大小便困难，-04-10日于我院住院治疗，行颈胸锥磁共振提示颈6-胸11椎体水平脊髓内炎性病变，双眼视觉诱发电位P潜伏时延迟。诊断为视神经脊髓炎，给予大剂量激素冲击治疗，好转出院。

此后多次复发，于-09-04日因右侧肢体无力于我院住院，考虑复发，给予激素冲击治疗，好转出院。-07-15日因右眼视力下降再次于我院住院，激素冲击后给予硫唑嘌呤0.1gQD口服好转出院。4天前出现双膝关节以下发凉，未诊治，今为求进一步治疗来我院，门诊以“视神经脊髓炎”收住我科。

第一次住院资料

以“腰部以下麻木无力2天”为主诉于-04-10日入院

查体：四肢肌张力正常，双上肢肌力5级，双下肢肌力4-级，双下肢腱反射亢进，双侧踝阵挛阳性，双侧Babinski征、Chaddock征、Pussep征阳性，双上肢指鼻试验稳准，双下肢跟膝胫试验不能完成，神经干牵拉试验阴性，感觉系统检查：T4-T12水平痛觉减退，T12以下痛觉过敏，双侧深感觉差

辅助检查

1.脑脊液（-04-11）检查结果回示：脑脊液细胞学检查淋巴细胞明显增高，蛋白增高。

2.眼视觉诱发电位结果（-04-14）回示：双眼视觉诱发电位P潜伏时延迟

3.颈胸部磁共振（-04-12）示：1、颈6-胸11椎体水平脊髓内异常信号，考虑炎性病变，

给予激素1.0g3天，0.5g3天，0.25g4天、mg3天、80mg3天静滴，减至泼尼松片50mgQD口服，逐渐减量，减至15mg长期维持

第二次住院资料

因右侧肢体无力于-09-04日入院；

查体：右侧T4-T10水平以下感觉减退，双下肢深感觉障碍。右上肢肌力5（-），双下肢肌力5（-）、轻瘫试验阳性，右下肢Babinski征、Chaddock征均阳性，右上肢指鼻试验欠稳准，右上肢快复轮替试验笨拙

头颅MRI：1.双侧侧脑室旁、右侧基底节区陈旧性脑梗塞灶2.双侧额顶叶轻度白质脱髓鞘3.蝶窦轻度炎症。

颈胸MRI（-09-06）1.延髓-胸11椎体水平脊髓内异常信号，以颈2-6椎体水平较明显，较前病变范围增大

脑脊液细胞学检查发现8%嗜中性粒细胞。

转染细胞：水通蛋白-4阳性;

腰穿测颅压：mmH2O。

脑脊液免疫球蛋白IgG.00mg/L;血清免疫球蛋白IgG17.90g/L;

甲强龙1.0g阶梯减量冲击治疗。

症状好转，遗留右侧C4-T2、T4-T10水平感觉减退，右上肢肌力5（-），双下肢肌力5（-）

第三次住院资料

因右眼视力下降2天，于-07-15日入院

辅助检查：

视神经MRI（-07）示：1、双眼MRI平扫未见明显异常2、右侧上颌窦囊肿3、双侧筛窦炎。

AQP-4（水通道蛋白-4)50.U/mL

治疗经过：

甲强龙1.0g4天，改至60mgQD口服，加用硫唑嘌呤0.1gQD口服

第四次住院资料

因双下肢发凉4天，于-09-24日入院

辅助检查：

风湿免疫抗体：抗Ro52抗体强阳性(+++);(LIA)抗SSA抗体强阳性(+++)，抗SSARu/ml(0-20)。

免疫荧光法测定血清水通道蛋白（AQP-4)：阳性。

颈+胸椎MRI（.9.22）示：1.延髓-胸7椎体水平脊髓内异常信号，与-9-7MR老片对比，病变范围较前缩小

胸椎增强核磁共振（-09-24）示：胸2-6椎体水平脊髓内异常信号，与-09-07MR老片（）对比，病变强化程度较前稍增加，建议结合临床并动态观察；

诊断：1.视神经脊髓炎谱系疾病

2.干燥综合征

治疗：激素1.0g冲击治疗，

结束后加用免疫抑制剂吗替麦考酚酯。

视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）是一种中枢神经脱髓鞘疾病，病因主要为AQP-4抗体介导的自身免疫相关。

SS是一种慢性自身免疫疾病，常见临床表现为口干、眼干;血清学检测到抗干燥综合征A(SSA)抗体或者抗干燥综合征B(SSB)抗体和唇腺活检证实淋巴细胞浸润支持诊断。30年前普遍认为在SS患者中MS要比NMO多见，目前则认为SS患者更容易出现NMOSD，而非MS。

自20世纪80年代起就有脊髓炎和(或)视神经炎作为SS的中枢神经系统受累的病例报道，但直到随着对视神经脊髓炎NMO这种疾病的认识逐渐深入，人们才发现这部分SS患者的中枢神经系统受累表现非常类似NMO，甚至部分满足NMOSD的诊断。年国外一学者首次报道1例以脊髓炎起病的SS患者检测血清NMO-IgM阳性[1]我国的张伟赫等观察了4例长节段横贯性脊髓炎患者，其中有2例可以诊断SS[2]。

共病机制

自身免疫病的发生常与遗传易感性、环境、自身免疫等多种因素有关，NMOSD及SS作为经典的自身免疫病，也具有上述特征。

NMOSD和SS两者伴发的机制尚不清楚。现普遍认同的是表位扩散假说：AQP4主要表达于脊髓和视神经，AQP5主要表达于唾液腺。AQP4和AQP5分别参与了NMO和SS的发病，两者在结构上具有同源性，约有50％的蛋白质序列相同，免疫系统可能攻击这个共同序列，从而造成SS和NMOSD并存。

流行病学特点

目前发现高达20%-30%的NMOSD患者伴有非器官特异性或器官特异性自身免疫性疾病，包括干燥综合征（SS）、系统性红斑狼疮（SLE）等。提示NMOSD和其他自身免疫性疾病具有一定的相关性。

其中SS最为常见，但不同文献中NMOSD患者合并SS的比例差距较大，可从2%至30%。国内外研究提示NMOSD伴系统性自身免疫疾病（SADs）亚组女性比例更高，且合并SADs女性比例高于单纯自身免疫性疾病的女性，因此推测女性较男性更容易出血NMOSD合并SADs的情况。

临床表现

SS合并的NMOSD的表现与单纯的NMOSD相比，既有共性，又有个性，例如颈髓更易受累，病灶在纵向上受累范围多较广，容易复发，更容易同时发生视神经炎与脊髓炎等。SS合并NMOSD的患者既可以SS起病，也可以NMOSD起病，且常在其后的病程中通过辅助检查手段明确另一种疾病的存在。如一部分以NMOSD起病的患者在诊断为NMO时并无明确的眼口干燥症状，但在多年随诊的过程中，多项自身抗体检测由阴转阳，且逐渐出现SS的临床表现，进而被确诊为SS。

有研究发现高达33%的伴发中枢神经系统疾病的SS患者就诊时没有口干、眼干的症状，随访5年内，逐渐出现干燥症状。另一项研究显示原发性SS伴发神经系统表现的患者中仅21%患者在最初确诊时抗SSA或抗SSB抗体阳性；随访7年后，可检测到这些抗体的患者增加了22%。

干燥症状和血清特异性抗体出现的延迟可能是导致低估NMOSD患者存在SS的原因。

影像学表现

并存系统性自身免疫疾病（SADs）的NMOSD患者在影像学上，其脊髓受累节段要多于不合并自身免疫疾病的NMOSD患者。另一项研究发现[3]，NMOSD-非SS组患者和NMOSD-SS组患者虽然在核心症状分型、首先受累部位、影像学中枢神经系统是否受累、颅内幕上有无病灶、脊髓是否为长节段受累及脊髓受累部位方面，差异无统计学意义.但随访中发现，NMOSD-SS组患者复发时，脊髓受累所占比例高，而NMOSD-非SS组患者视神经受累所占比例高。

神经电生理特点

合并SS的NMOSD患者与单纯NMOSD患者相比，视觉诱发电位显示两组视神经潜伏期相等，提示脱髓鞘损害程度一致，但合并SS的NMOSD的VEP波幅下降比例高于单纯NMOSD患者，且差眼的最差视力0.1比例高，提示NMOSD-SS患者视神经轴索损害更严重，因此视力损害也更加严重。

因此，应密切







































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