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免疫抑制剂视神经脊髓炎NM
文章来源：视神经萎缩 发布时间:2019-4-3 13:20:16 点击数： 次
在视神经脊髓炎患者的血清中AQP4的发现和AQP4的特异性抗体检出揭示了视神经脊髓炎是一种自身免疫性通道病，因此免疫学因素在视神经脊髓炎中的发生和发展中起到了关键作用。
由于视神经脊髓炎具有严重的致残性，如患者视力障碍、肢体瘫痪或痉挛等等。目前，大剂量激素冲击疗法仍然是视神经脊髓炎急性期的一线治疗方案。对于激素不敏感的患者，可以选择静脉注射丙球蛋白或者血浆置换的方法。本文内容主要针对急性期之后的缓解期使用免疫抑制剂的有效性和安全性分析。
主要指标：年复发率、EDSS评分(临床扩展致残量表评分)、不良反应
次要指标：疾病缓解期限、肌力视力痉挛尿潴留等后遗症的变化、MRI（核磁共振）影像学变化。
常用于视神经脊髓炎缓解期的免疫抑制剂主要有硫唑嘌呤（AZA）、利妥昔单抗（美罗华，RTX）、霉芬酸酯（马替麦考酚酯，骁悉，MMF）、米托恩醌（MITO）、环磷酰胺（CYC）、甲氨喋呤（MTX）。
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硫唑嘌呤（AZA）：
研究对象：共5个研究，患者共例，例为复发型病例，7例为初发型病例。
治疗方法：给药时间与最初起病时间平均间隔22.9个月。多为每日2mg/Kg口服，同时口服泼尼松治疗。随访期限：12-个月。
结果：34.9%的患者EDSS评分下降，33.9%的患者EDSS评分不变，31.2%的患者EDSS评分升高。90.6%的患者年复发率下降，9.4%的患者年复发率升高。12.9%的患者视力改善，但经检验，没有统计学差异。另外，每日服药剂量为2mg/Kg的患者的年复发率低于每日口服剂量低于2mg/Kg的患者。研究中还包括7例儿童，经硫唑嘌呤治疗后，平均年复发率由4.2次/年降低至1.0次/年。
不良反应：恶心、呕吐、腹泻、肝酶升高、皮疹、白细胞减少、关节痛、体重增加、轻度感染。研究中1例患者死亡，3例发生淋巴瘤（淋巴瘤的发生是否与服用硫唑嘌呤有关尚存在争议）。
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利妥昔单抗（美罗华，RTX）：
研究对象：共9个研究，患者共62例，52例为复发型病例，10例为初发型病例。
治疗方法：给药时间与最初起病时间平均间隔62.6个月。给药方案有2种：1.mg/m2静脉滴注，一周一次，共四次；2.mg静脉滴注2次，间隔2周。其中共26例患者同时服用激素。随访期限：6-45个月。
结果：46.3%的患者EDSS评分下降，31.7%的患者EDSS评分不变，22.0%的患者EDSS评分升高。84.0%的患者年复发率下降，16.0%的患者年复发率升高。对于美罗华加重或减轻肢体瘫痪症状的作用尚无定论。
不良反应：寒战、败血症、血栓、感染（肺炎、皮肤真菌感染、子宫附件炎、鼻窦炎、皮肤单纯性疱疹），共3例患者死亡，1例患者经美罗华治疗后24小时内出现可逆性后部白质脑病综合征。
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霉芬酸酯（马替麦考酚酯，骁悉，MMF）：
研究对象：共2个研究，患者共25例。
治疗方法：给药时间与最初起病时间平均间隔49个月。骁悉的给药方案为口服2g/日，部分患者同时服用激素。随访期限：12-98个月。
结果：结果中有1例9岁的视神经脊髓炎患者，经过骁悉治疗，视力及视野完全恢复，MRI显示病灶明显缩小，两年内未复发。同时结果显示骁悉能明显降低年复发率，但是对于改善EDSS评分没有明显效果。
不良反应：头痛、便秘、焦虑、脱发、腹泻、腹痛。结果中有1例患者白细胞严重降低后停药，1例患者因心肺功能衰竭死亡。
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米托恩醌（MITO）
研究对象：共4个研究，患者共32例，均为复发型病例。
治疗方法：给药时间与最初起病时间平均间隔76.3个月。MITO的给药方案为12mg/m2静脉滴注，每月一次，共3周期或6周期，后给予6-12mg/m2，每月一次，最大剂量为-mg/m2.其中12例患者同时服用激素。随访期限：8-24个月。
结果：82.1%的患者EDSS评分下降，7.1%的患者EDSS评分不变，10.7%的患者EDSS评分升高。92.9%的患者年复发率下降，7.1%的患者年复发率升高。80%的患者经MITO治疗后MRI表现改善。
不良反应：恶心、肝酶升高、脱发、闭经、中性粒细胞减少、左心射血分数LVEF下降。
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环磷酰胺（CYC）
研究对象：共7个研究，患者共19例，2例为初发型，17例为复发型。其中6例患者合并干燥综合症或系统性红斑狼疮等其他自身免疫性疾病。
治疗方法：给药时间与最初起病时间为明确提及。CYC的给药方案为1g或-mg/m2静脉滴注，每月一次，6个月为一个疗程。或者每日口服50-mg。其中14例患者同时服用激素。
结果：使用环磷酰胺治疗后患者的肌力、视力、尿失禁等症状均好转。但仅有1例患者每日口服50mg环磷酰胺后，年复发率下降。
不良反应：白细胞减少，慢性前列腺炎急性发作。
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甲氨喋呤（MTX）。
仅检索到1例患者使用甲氨喋呤针对视神经脊髓炎的缓解期治疗。该患者最初误诊为多发性硬化（MS），并给予干扰素治疗后改用甲氨喋呤联合激素治疗，之后3年的随访中未出现复发。也未详细记录发生的不良反应。
免疫抑制剂的有效性表格
总而言之，目前关于硫唑嘌呤治疗视神经脊髓炎的病例最多，多作为免疫抑制剂的首选，米托恩醌和马替麦考分酯多用于硫唑嘌呤或其他免疫抑制剂治疗后症状加重或者反复复发的病例。且本文中的个别研究病例数较少，代表性不强。不同的患者的体质、病情以及对药物的敏感程度不同，选择最适合自己的药物才是最好的治疗方案。
本文的临床研究类型包括开放性实验、回顾性病例及报告。数据来自吴萱硕士毕业论文：免疫抑制剂治疗视神经脊髓炎的有效性及安全性评价。由Azad整理，转载请注明。
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