狼疮性肾炎维持缓解阶段新证据多靶点治疗

狼疮性肾炎（LN）的治疗通常包含诱导治疗和长时间的维持缓解治疗两个阶段。诱导治疗旨在改变免疫介导的免疫反应，在短时间内通过大剂量的免疫抑制剂达到疾病缓解。维持治疗旨在维持持续缓解，并减少钙调神经磷酸酶抑制剂等存在肾毒性药物的长期使用而带来的不良反应。

来医院刘志红院士团队，继多靶点治疗诱导缓解LN研究成果发表于AnnInternMed后，进一步进行多中心的临床观察多靶点治疗在LN维持缓解阶段的有效性和安全性，其结果发表于最近的JASN杂志上。

这是一个开放标签、延续之前LN诱导治疗试验（多靶点治疗VS静脉用环磷酰胺）、为期18个月的多中心临床观察，旨在评估在对24周诱导治疗有效的患者中，多靶点治疗在LN维持缓解阶段的有效性和安全性。

在LN诱导治疗试验中接受多靶点治疗的患者继续接受多靶点治疗（他克莫司3mg/d维持6个月后，减量至2mg/d维持12个月；霉酚酸酯0.75g/d维持6个月后，减量至0.5g/d维持12个月；强的松10mg/d），之前接受静脉用环磷酰胺的患者接受硫唑嘌呤（每天2mg/kg，维持18个月）+强的松（10mg/d）治疗。

如果在诱导缓解阶段使用血管紧张素酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）者，则继续使用。如果出现新发高血压，可使用钙通道阻滞剂、利尿剂和β或α受体阻滞剂。两组患者在维持缓解阶段均不允许使用均可使用甲氨蝶呤、来氟米特、抗疟药物、非甾体类消炎药/Cox-2抑制剂、其他免疫抑制剂。避免使用影响他克莫司血药浓度的药物（如大环内酯类抗生素、雌二醇、利福平、苯巴比妥、卡马西平和氟康唑等）。主要结局指标包括肾脏复发率。

共纳入患者，多靶点治疗组例、硫唑嘌呤组90例。多靶点组和硫唑嘌呤组的肾脏累计复发率相似，分别为5.47%和7.62%（校正风险比：0.82，95%CI:0.25-2.67,P=0.74）,血肌酐和eGFR在两组中均保持稳定。硫唑嘌呤组的不良反应更多，为44.4%，而多靶点的不良反应率为16.4%（P=0.01)。多靶点治疗组因不良反应的退出率更低，为1.7%，而硫唑嘌呤组为8.9%（P=0.02）。

图1狼疮性肾炎维持缓解阶段，不出现肾脏复发的可能性

图2狼疮性肾炎维持缓解阶段，血肌酐和eGFR的变化。

因此，与硫唑嘌呤相比，在LN维持阶段使用多靶点治疗，肾脏复发率更低、更少不良反应。多靶点治疗在LN患者维持缓解阶段中是安全和有效的。

附：刘院士团队LN诱导缓解阶段多靶点治疗研究

干预措施

多靶点治疗组（他克莫司4mg/d，霉酚酸酯1.0g/d）对比静脉用环磷酰胺（起始剂量0.5-1.0g/m2体表面积，每4周1次，维持6个月）。两组均接受3天静脉甲强龙冲击，随后口服强的松逐渐减量。

结果

经过24周治疗，与静脉用环磷酰胺组（25.6%）相比，多靶点组患者（45.9%）中完全缓解比例更高。多靶点组的总体反应率更高（83.5%：63.0%）。多靶点组的中位总体反应时间更短。两组间不良事件发生率相似(50.3%[91of]：52.5%[95of])。

编辑

徐德宇

题图

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