郑旭昭一周一医案下腰痛

下腰痛

前言：下腰痛现代人是常见病，并且多与腰椎间盘突出症，腰椎骨质增生画等号，多年的临床逐渐发现腰痛与相关肌肉关系密切，甚至腰椎间盘突出，腰椎骨质增生也是腰椎周边肌肉损伤后的病理产物，因为椎间盘营养失衡，骨质增生都是力线失衡后结果，引起力线失衡因素就是椎周肌群的损伤。临床总结下肢有功能障碍，肌力减退才是腰椎间盘突出手术指征。凭此原则对腰椎周边肌群调理治疗很多久治不愈的腰腿痛患者，减少了他们一刀之苦，现在整理出来分享给大家，希望对您有所帮助：

腰椎主要相关肌肉：

多裂肌：位于骶髂关节背面最内侧的肌肉，维持骶髂关节稳定向内牵拉的一个肌群。起于髂骨近脊柱缘，止于棘突，将骶髂紧紧连接在一起，起到加强和辅助骶髂关节运动，与之对抗的是将髂骨向外牵拉肌群如臀大中小肌。竖直肌，腰方肌，背阔肌拉力向上与多裂肌也是拒抗肌，臀大、中、小肌向外拉髂骨与多裂肌拒抗。从而维持骶髂关节稳定平衡。

腰方肌：附着于5个腰椎横突尖，上缘12肋骨内侧一半下缘，下缘附着在髂嵴最高点至髂后上嵴髂骨内侧面，髂腰韧带与腰方肌相对抗向外牵拉力。外侧缘与腰背筋膜连接，与腹横肌，腹内斜肌筋膜相连。损伤时向心性收缩使第三腰椎横突平行向外牵拉，第一、二向外下牵拉，第四、五向外上牵拉，损伤引起髂腰韧带伤出现腰痛。还会牵拉髂缘伸展腰椎。出现体征：查体主动侧屈身体无论哪个方位都可引起痛健侧屈尤甚，当腰弯或直腰到20-30度出现痛，其他弧度不痛，侧曲捡地面物品，坐矮板凳或下蹲站起困难，令患者用力咳嗽出现痛疼的部位。弯腰，掐着腰侧身，不敢抬腿拖着脚走路。静态查体：放松俯卧（脊柱侧弯，曲度改变，髂嵴是否同水平面，有否高低臀，双足在同一平面上同步肢有短缩）。腰方肌牵拉引起髂骶关节出现痛，牵拉髂骨出现臀外侧直到股外侧不适，牵拉到骶结节韧带出现坐骨结节处痛，并出现类坐骨神经痛

竖直肌：一侧有9条肌，其中胸最长肌，腰髂肋肌止点附着于腰骶部与下腰密切相关。胸最长肌最靠近脊柱正中肌肉上端附着于胸椎板及肋骨，下端附着于腰椎棘突，外侧髂后上嵴以内直到骶骨正中嵴，当其损伤其肌腹在胸椎牵拉腰椎体向后上牵拉抬起出现腰曲变平，垂直牵拉骶骨面出现骶骨面反翘，髂骨内侧缘向后上抬起，骨盆前倾，胸椎曲度变平或反弓，当损伤时力的传导方向就是腰骶部，肌腱承载了所有肌纤维张力，痛点也就在腰骶部而下腰痛，牵拉骨盆上翘能而牵拉到骶骨前面犁状肌刺激到坐骨神经出现类坐骨神经痛。弯不下腰，越弯腰越痛而受阻，整个脊柱象一条绳子拽着牵拉痛。所以查体腰背腱膜紧张，痛在骶骨面两侧考虑胸最长肌，有胸腰曲度变平，臀部上翘，足跖曲内旋。治疗部位在后正中旁开1.5公分的上中胸段胸最长肌。腰髂肋肌上端附着于下六肋骨面的靠脊柱缘向下行走与最长肌肌束伴行，附着于髂后上嵴以及以内背侧面，力方向从胸腰结合段向腰骶部传导，因没有肌纤维附着于腰上对腰曲影响不大，单独病变会增大腰曲，痛位于腰骶部的正中旁开髂后上嵴处部位，在腰椎旁开肌群存在明显张力带，出现腰椎弯向同侧椎体凸向对侧体征。查体时腰曲正常，旁开2.5公分外有明显张力事考虑此肌。查体时在肋弓角处有明显的张力带及挛缩。损伤时人体不能用力弯腰出现骶髂部痛，放散到坐骨结节处的痛，使棘柱推向对侧，脊柱侧弯，与最长肌一起发病使腰曲变平，查体在肋弓角处明显的张力性挛缩，因此下六肋弓很多肌附着，触诊没有条索而只是弥漫性的痛点，触腰旁联合腱有明显挛缩腱一直到骶骨面，可以牵拉骨盆使其抬高下肢短缩内旋。

背阔肌：人体在背部浅表肌肉，棘突附着点从胸下六棘突到骶骨角，及髂骨最高缘内背侧面。外侧缘向外上延伸附着于下四肋骨背面，纤维垂直向上走行，和胸部的水平纤维一直到肩胛骨下角，联合大圆肌纤维及前锯肌纤维向上附着于肱骨的小结节嵴下大圆肌之上，背阔肌的外侧纤维附于肱骨近端而上胸段起点纤维止于肱骨远端。主要作用就是将肱骨干拉向后下。症状：肩胛骨下角处痛，或腋窝下端痛，后背发紧，需要将胳膊端起扭动身体来缓解，损伤多在胸廓肋骨面的附着点，或肩胛骨外侧缘背阔肌与大圆肌，前锯肌联合腱伤，觉得臂后侧不适，会影响睡眠，或髂缘的火烧样感觉。查体：患者出现同侧塌肩，髂缘抬高，下肢短缩是由于背阔肌原发损伤引起的，行走时髂高肩低的体征，牵拉棘突使脊柱侧弯，力传导给骨盆向对侧旋转出现腰骶部深隧样酸痛感。也会出现腰骶部痛。

腰大肌：腰大肌起于胸12到腰五椎体前缘及横突的内三分之二向下与腰方肌组成肌间沟有腰丛（股神经，股外侧皮神经，闭孔神经，阴部神经，髂腹下神经，腹股沟神经）经过，腰大肌行于骶骨前缘（病变出现腰到骶部不适但摸不到点），腰大肌与髂肌又构成肌间沟，患者觉得是腰部下端垂直于脊柱一侧的腰骶部深隧的痛，直到大腿根部，臀部及骶骨面的背面。腰痛从后按不出痛点但叩击痛，如果怀疑可以仰卧压小转子出现痛连背部上去，或患者面朝上屈膝屈髋在脊柱一侧动脉波动附近找明显的条索或压痛。一侧受伤引起侧弯腰腰前倾扭转姿势（患跨向前抬高扭曲的体征）走路前倾一侧扭屈的体征，不敢直腰一直腰就痛（医者会怀疑腰椎后缘的回旋肌，多裂肌痛，因为直腰首先是由前两肌牵拉使脊柱直起）。患者出现腰方肌损伤相同的体征就是腰的活动都会痛。髂腰肌伤刺激股神经(在腹股沟处分出隐神经影响到腿内侧直至足底不适，股中、内侧神经)引起膝前痛，直立时将下肢抬高，大腿外旋出现小转子位的弹响（让病人屈膝屈髋外旋出现弹响可以确诊髂腰肌损伤，并咳嗽腰痛），让患者坐较低的椅子站立有点难度。侧卧后伸腿牵拉到腰大肌引起腹部痛（与囊尾炎相鉴别试验）。损伤的不能搬重物。睡姿喜欢侧屈卧位屈髋屈膝体位。不能跑步，跑则出现痛疼，有的姿势抬腿痛。睡时呈现婴儿睡姿，早上睡醒翻身直腰时出现腰部深在的痛，下床直腰后转动身体就会慢慢地缓解。查体：仰卧位，臀在床边，健侧手抱向胸，患侧自然下垂不能，下压患膝出现痛加重，考虑髂肌损伤或伴有股直肌损伤。仰卧曲膝曲髋放松腹部先摸到椎体或者腹下动脉往外摸，存在明显的张力及压痛的就是不正常，下一点找股动脉在其外上腹股沟韧带的中点下可找到小转子，在中点的向下并向外各2公分处。

腹肌：一侧有四条分为腹直肌位于人体正中，及侧用由浅入深的腹外斜肌，腹内斜肌，腹横肌四条。

腹外斜肌：上端在第五肋肌的近胸骨侧一直到达腋中线的第十二肋面然后向前下行走一直到达腹股沟韧带处，位置在髂前上棘前端到耻骨联合处，在中下三肋与背阔肌纤维交织在一起，而上五肋与前锯肌的纤维溶合在一起，与前锯肌的纤维走向一致，最下肋的纤维又与腰方肌的纤维连接，相互平行向前与腹直鞘的外部连接）病变时在将髂骨向前上牵拉，还会将髂骨前缘抬高，牵拉使同侧的肩峰向前，使骨盆旋转，使髂后内侧缘与骶骨正中的拉力增大，使肌与韧带损伤；

腹内斜肌：上端附着在最下方三到四肋的软肋，斜行纤维向内向上通过腹直肌鞘外侧部与腹直肌连接，肌纤维呈扇形排列分三部，当身体直立时后部的纤维走向竖直，中部纤维走向斜行，尾侧纤维走向水平，而来自腹股沟韧带的中部纤维向内通过腹内斜肌和腹横肌共同组成的联合腱附着于耻骨弓。损伤拉力将同侧的躯体向对侧同侧牵拉，出现对侧肩部向前下旋转，而髂骨缘向上拉力更大一些，是对侧腹外斜肌的协同肌，使髂缘抬高造成腰骶疼的因素；

腹横肌：水平胯越腹部向前经腹直肌鞘附着于腹白线，并通过联合腱附着于耻骨，外侧附着于腹股沟外侧三分之一髂嵴的前四分之三，腰背筋膜和下六肋软骨表面，在这部位与膈肌纤维交织在一起，引起顽固性呃逆。损伤时使腹直肌鞘和腰方肌纤维向中心型收缩，而张力的聚中点位于侧腹部，当腰方肌损伤同样会牵拉腹横肌向后引起疼痛，整体性牵拉还会将胸廓向同侧牵拉引起脊柱侧弯，使骶髂关节处受到较高的应力；三束侧腹斜肌在髂嵴最高点的外侧缘通过筋膜联合在一起，所以当其病变都会使髂缘抬高。

腹直肌：是前正中力线重要一环，对腰骶部影响最大，上端附着于剑突及五六七肋软骨处由三到四组肌肉组成，之间由腱划分割，说明之间的神经支配不同，有鞘膜与腹外斜肌联接，腹直肌上与胸大肌的腹部纤维联接（是协同与拮抗肌），也构成人体前面力线的一部分，腹直肌损伤特点是当损伤一组肌肉会导致整体性的收缩发力，形成肚子向前突出的体征，患者在行走时出现骨盆的左右摆动，而痉挛肌肉还是会导致相临的肌肉的慢性损伤，腹直肌的长度发生了改变，导致整体短缩使人前倾弯腰驼背，也可拉起骨盆后倾下移，出现端腹，髋微屈，附着于骶骨面及髂后上棘内侧缘的竖直肌受到慢性被动性牵拉，出现直腰后仰时腰骶部后侧疼痛，这是整个腹直肌损伤引起的，还有部分损伤的如下腹直肌损伤引起的双侧髂缘直接牵拉痛。查体患者有弯腰或弯腰侧屈（侧腹肌）或挺腹（腹直肌）都考虑腹肌损伤。

臀大肌：人体中质量最大的肌群，生活中发挥作用最强大的，穿过大转子止于髂胫束，当臀大肌损伤出现大腿外侧紧痛。与多裂肌对抗，很多臀大肌损伤痛在骶骨面而不会在臀大肌解剖位置上，臀大肌收缩使骶髂关节上端分离，下端受挤压，使骶腰韧带，骨间韧带分离产生腰骶部疼痛。臀大肌因为其附着点大，几乎不会是整个肌肉的损伤，所以当它牵拉髂缘将这样拉力传递给附着在髂骨面的多裂肌和竖直肌附着点，所以臀大肌损伤很多只会出现腰骶痛而不臀大肌肌腹处痛。臀大肌伤也会出现髂胫束痛。当损伤时行走痛而平卧坐立则不痛，走路为减步态。为什么平时感觉关节疼痛，痛点是肌腱附着点为主而病变肌纤维上没有明显疼痛。所以臀大肌损伤痛多不在肌腹易被乎视。臀大肌被动损伤如内收肌损伤使臀大肌被动牵拉，髂缘上端的竖直肌，腰方肌向上牵拉使被动损伤。所以说对于下腰痛，下肢，膝关节痛要注意其肌损伤。坐位成怎样坐都不舒服，患肢放健侧膝盖是不可能的。臀肌损伤走路呈减步状，牵拉到骶髂而影响到背阔肌出现塌肩体征。翘臀可能是臀大肌继发性损伤。查体：站立弯腰手触地，出现臀及腿后侧痛；坐位屈膝腰弯此时牵拉的就是臀大肌；下蹲不能是除了股四头肌外还有臀大肌，国绳肌，踝关节损伤都有可能出现；站立患膝抬起屈髋屈膝外旋，此时臀痛说明是此肌伤，换着患者支撑而健侧抬起出现痛不得不将健肢放下，来维持人体平衡；俯卧位屈膝将踝抬离床面向上可适当加力于臀部出现臀部痛也可能是臀大肌损伤；坐位有坐立不安，无论哪种体位都会痛，不停变换坐的姿势。患膝放于健侧是不可能的。

臀中肌：位于臀大肌深面，臀小肌浅面，附着于髂骨面下端止于大转子处，当肌收缩将髂骨脊柱缘侧向外下牵拉，应力点还是在腰骶关节，损伤牵拉大转子向上造成下肢短缩，行走时造成骨盆倾斜，也会造成骶髂关节高应力出现腰骶痛。髂骨内侧缘，痛表现在腰骶部

臀小肌：位于臀中肌深面，也附于髂骨面，止于大转子前表面最高点附着。症状：大转子痛减步相，并出现大腿外侧痛直到小腿外侧类坐骨神经痛，前部纤维远远大于后部纤维，紧张引起髂骨前下移位，使髂骨内侧紧张。与犁状肌筋膜连接，影响坐骨神经痛。

犁状肌：起于骶骨2-4前缘，穿过坐骨大孔，止于于大转子尖，将坐骨大孔分为上下两部分，坐骨神经在大孔下部穿行还有臀下神经支配臀大肌还有阴部神经和血管也从此穿行支配肛门及大腿后部阴囊，阴唇的皮肤感觉，而臀上动静脉在大孔上缘穿出营养臀中小肌及阔筋膜张肌。其功能：与背部的多裂肌，竖直肌，背阔肌对抗，当竖直肌损伤时将骶骨向上牵拉导

拉导致其牵拉过度紧张，可能出现影响从下经过的坐骨神经出现下肢麻木痛，这是竖直肌损伤没有直接压迫坐骨神经的一个因素，此时松解竖直肌出现下肢串麻痛，就是减轻了对犁状肌牵拉。当自身损伤时出现骶骨内侧面出现明显下腰痛，还会有同侧大转子处的疼痛。与臀大肌协同外展大腿，外旋髋关节，易协同性损伤。臀小肌与其筋膜相连，当其损伤时易刺激出现坐骨神经痛。内收肌群损伤也会引起犁状肌被动牵拉性损伤。若有腰曲变平或反弓考虑骨盆移位影响到犁状肌，出现坐骨神经问题。

内收肌：所有附着于骨盆肌损伤都可能牵拉骨盆的移位，出现腰骶痛，当在附近找不到阳性点可以找一下内收肌。内收肌有股薄肌，耻骨肌，短收肌，长收肌，大收肌。

肌肉在维持骶髂关节中的作用：竖直肌收缩的牵拉骶髂关节面造成有效压缩，使骶骨向前向上旋转，附着在骶骨面的多裂肌收缩增加转头运动的强度，从而锁定骶髂关节，腹肌收缩牵拉腰背腱膜来稳固骶髂关节，因为腹肌与腰方肌，竖直肌，背阔肌等筋膜相连接在一起，腹直肌收缩还使得骨盆后倾，关节稳定要靠肌肉收缩为主，关节周边的韧带，关节囊辅助增加关节稳定性。也通过腰背腱膜，骶结节韧带，棘结节韧带，髂腰韧带，骶骨前面的前骶髂韧带及骶骨背侧面的短、长骶髂后韧带，骶尾韧带来稳定骶髂关节。髂骨上有臀大、中、小肌形成向外拉力来对抗多裂肌及附着在髂缘上向上牵拉的肌群如竖直肌，腰方肌，背阔肌，通过相互拒抗形成骶髂关节最稳定力量。骶前的犁状肌，内附着在骶骨前2-4，向外附着于转子顶端，构成骶骨前面的稳定力线，同时还有盆底肌组成骶髂下端的稳定结构。

病例：

1.张某，女，44岁，反复腰痛连到臀部，无下肢放射痛，经医院CT查：L4-5椎间盘膨出,L5-S1椎间盘向左突出0.6CM.无硬膜囊压迫，经治疗后症状减轻，但是不能干重活，一干重活多复发，日前移一下傢俬又复发，腰痛连及左臀，起立时歪着身子，左臀后翘，查体：直立时人左侧歪，左肩低靠后，右肩高向前，左臀后翘，后面观脊柱呈C型歪向左侧，平卧左下肢短于右侧，治疗拟予：左侧腹内斜肌损伤，对病变左腹内斜肌松解后痛立减，第三天复诊述治疗回家缓解，第二天起床症状没第一天那么好，今天起床症状减轻大半，重新查体：上述体征均有不同程度减轻，局部触诊拟为左腰方肌协同损伤，予以针刀松解。第三次复诊述症状不明显，查体体征均已减轻，给予胸腰段推拿正骨。患者疑虑医生腰椎间盘突出不做腰椎正中这样能好原因，解释现在症状主要是腰周肌群损伤引起的，与椎间盘无直接关系后释然回家，随访一年无复发。

2.林某，男。50岁，颈背腰臀痛，有时涉及下肢痛，医院CT查腰4，5两节椎间盘突出（具体不详，无片与报告单），多方治疗效果不明显，查体：站立位前面：看下端躯干偏向左侧，上端偏向右侧，头颈部偏向左侧，左侧肩高右侧低，跨部突向右侧；从后观：脊柱后正中线偏向左侧，跨突向右侧，头偏向左侧；侧方位看：屁股后翘屈髋头后仰，左侧跨在后，右侧跨在前，腰曲变大（主动收缩）。拟予左腰大肌损伤，身体为了保持力线平衡产生代偿反应引起全身其他部位不适，先将腰椎和骨盆放正则其他部位症状也会缓解。对腰大肌及其他相关肌群治疗20后症状全部消失。随访2年无复发。