多发性硬化1

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多发性硬化

多发性硬化(multiplesclerosis,MS)是一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘性疾病.本病常累及的部位为脑室旁、近皮质、视神经、脊髓、脑干和小脑。主要临床特点为病灶的空间多发(disseminationoflesionsinspace,)和时间多发性(disseminationoflesionsintime）。

病因和发病机制

1.病毒感染与自身免疫反应

MS病因及发病机制迄今不明。MS与儿童期接触的某种环境因素如病毒感染有关，曾高度怀疑一些病毒如EB病毒、人类疱疹病毒6型(HHV-6)、麻疹病毒、人类嗜T淋巴细胞病毒I型(humanTlympholropicvirus-I，HTLV-I),但从未在MS患者脑组织证实或分离出病毒。目前的资料支持MS是自身免疫性疾病。MS的组织损伤及神经系统症状被认为是直接针对髓鞘抗原的免疫反应所致，如针对自身髓鞘碱性蛋白(myelinbasicprotein,MBP)产生的免疫攻击，导致中枢神经系统白质髓鞘的脱失，临床上出现各种神经功能的障碍。（所以临床上我们通常会查一下免疫系统系列、询问病史，如系统性红斑狼疮，白塞氏病等）分子模拟(molecularmimicry)学说认为患者感染的病毒可能与MBP或髓鞘少突胶质细胞糖蛋白存在共同抗原,即病毒氨基酸序列与MBP等神经髓鞘组分的某段多肽氨基酸序列相同或极为相近。推测病毒感染后体内T细胞激活并生成病毒抗体，在攻击外界病原体的同时，其可与神经髓鞘多肽片段发生交叉免疫反应，导致脱髓鞘病变。2.遗传因素MS有明显的家族倾向，两同胞可同时罹患，约15%的MS患者有一个患病的亲属。患者的一级亲属患病风险较一般人群大12-15倍。MS遗传易感性可能受多数微效基因的相互作用影响，与6号染色体组织相容性抗原HLA-DR位点相关。3.环境因素MS发病率随纬度增高而呈增加趋势，离赤道越远发病率越高.南北半球皆然。提示日照减少和维生素D缺乏可能会增加罹患MS的风险。MS高危地区包括美国北部、加拿大、冰岛、英国、北欧、澳洲的塔斯马尼亚岛和新西兰南部，患病率为40/10万或更高。赤道国家发病率小于1/10万，亚洲和非洲国家发病率较低，约为5/10万。我国属于低发病区,与日本相似。

病理

MS复发阶段病理特点为炎性脱髓鞘，进展阶段主要病理为神经变性。病理可见屮枢神经系统白质内多发性脱髓鞘斑块，多位于侧脑室周围，伴反应性神经胶质增生，也可有轴突损伤。病变累及大脑白质、视神经、脊髓、脑干和小脑（因为这些部位都是白质聚集的地方）。脑和脊髓冠状切面肉眼见较多粉灰色分散的形态各异的脱髓鞘病灶，大小不一，直径为1-20mm，以半卵圆中心和脑室周围，尤其是侧脑室前角最多见。镜下可见急性期髓鞘崩解和脱失，轴突相对完好,少突胶质细胞轻度变性和增生，可见小静脉周围炎性细胞(单核、淋巴为主和浆细胞)浸润。大体标本上急性新鲜的病灶有充血、水肿、或少量环形出血。（这就是为什么增强会出现半环形强化的原因，因为血脑屏障被破坏。注意环形强化可见很多疾病如脑囊虫病、肿瘤等。）病变晚期轴突崩解，神经细胞减少，代之以神经胶质形成的硬化斑。

临床表现

1.年龄和性别起病年龄多在20-40岁，10岁以下和50岁以上患者少见，男女患病之比约为1:2。儿童髓鞘可能未发育好，所以少见。女性多见。五十岁以上慎重诊断2.起病形式以急性或亚急性起病多见，隐匿起病仅见于少数病例。（急性期和脑血管病相鉴别，比如年龄，没有脑血管病危险因素、mri等）3.临床特征绝大多数患者在临床上表现为空间和时间多发性。空间多发性指病变部位的多发，时间多发性是指缓解一复发的病程。少数病例在整个病程中呈现单病灶征象。单相病程多见于以脊髓症候起病的缓慢进展型多发性硬化和临床少见的病势凶险的急性多发性硬化。4.临床症状和体征由于多发性硬化患者大脑、脑干、小脑、脊髓可同时或相继受累，故其临床症状和体征多种多样，主要特点如:⑴肢体无力:最多见，大约50%的患者首发症状包括一个或多个肢体无力。运动障碍一般下肢比上肢明显，可为偏瘫、截瘫或四肢瘫，其中以不对称瘫痪最常见：腱反射早期正常.以后可发展为亢进，腹壁反射消失，病理反射阳性。（患者无力症状比较轻，可能主诉：腿不舒服发直比较僵硬等等，但是查体发现病理征阳性。在考虑肢体无力时，不要只想到大脑，还要考虑脑干和脊髓）(2)感觉异常:浅感觉障碍表现为肢体、躯干或面部针刺麻木感，异常的肢体发冷、蚁走感、瘙痒感以及尖锐、烧灼样疼痛及定位不明确的感觉异常疼痛感可能与脊髓神经根部的脱髓鞘病灶有关，具有显著特征性，亦可有深感觉障碍。(2)眼部症状:常表现为急性视神经炎或球后视神经炎，多为急性起病的单眼视力下降，有时双眼同时受累。眼底检查早期可见视乳头水肿或正常，以后出现视神经萎缩。约30%的病例有眼肌麻痹及复视。眼球多为水平性或水平加旋转性。（累计）病变侵犯内侧纵束引起核间性眼肌麻痹，侵犯脑桥旁正中网状结构(paramedianpontinereticularformation,PPRF)导致一个半综合征。核间性眼肌麻痹最常见的两种病：腔隙性脑梗死和MS(3)共济失调：3()%?40%的患者有不同程度的共济运动障碍，但Charcot三主征(眼震、意向性震颤和吟诗样语音多见于部分晚期多发性硬化患者。（意向性震颤举例：取东西越接近目标越震颤）⑸发作性症状:指持续时间短暂、可被特殊因素诱发的感觉或运动异常。发作性的神经功能障碍毎次持续数秒至数分钟不等。频繁、过度换气、焦虑或维持肢体某种姿势可诱发，是多发性硬化比较特征性的症状之一。强直痉挛、感觉异常、构音障碍、共济失调、癫痫和疼痛不适是较常见的多发性硬化发作性症状。局限于肢体或面部的强直性痉挛，常伴放射性异常疼痛，亦称痛性痉挛，发作时一般无意识丧失和脑电图异常。发生于年轻人的短暂性面部感觉缺失或三叉神经痛提示MS,是双侧三叉神经脱髓鞘及髓内纤维受累所致。被动屈颈时会诱导出刺痛感或闪电样感觉，自颈部沿脊柱放散至大腿或足部，称为莱尔米特征(Lhermittesign),是因屈颈时脊髓局部的牵拉力和压力升高。脱髓鞘的脊髓后索受激惹引起。（不是MS的特有体征，凡是脊髓受损，都会与此征）⑹精神症状:在多发性硬化患者中较常见。多表现为抑郁、易怒和脾气暴躁，部分患者出现欣快、兴奋,也可表观为淡漠、嗜睡、强哭强笑、反应迟钝、智能低下、重复语言、猜疑和被害妄想等。可出现记忆力减退、注意力损害等认知功能障碍。(7)其他症状：膀胱功能障碍是多发性硬化患者的主要痛苦之一，包括尿频、尿急、尿潴留、尿失禁，常与脊髓功能障碍合并出现。此外，男性多发性硬化患者还可出现原发性或继发性性功能障碍。

注意

多发性硬化尚可有周围神经损害和多种其他自身免疫性疾病，如风湿病、类风湿综合征、干燥综合征、重症肌无力等。多发性硬化合并其他自身免疫性疾病的机制是由于机体的免疫调节障碍引起多个靶点受累的结果。

临床分型

MS好发于青壮年，女性更为多见，男女患病比例为1:1.5-1:2。CNS各个部位均可受累，临床表现多样。其常见症状包括视力下降、复视、肢体感觉障碍、肢体运动障碍、共济失调、膀胱或直肠功能障碍等。临床分型如下：?复发缓解型MS（relapsingremittingmultiplesclerosis，RRMS）：此型疾病表现为明显的复发和缓解过程，每次发作后均基本恢复，不留或仅留下轻微后遗症。MS患者80％-85％最初病程中表现为本类型。?继发进展型MS（secondaryprogressivemultiplesclerosis，SPMS）：约50％的RRMS患者在患病10-15年后疾病不再有复发缓解，呈缓慢进行性加重过程。继发于复发缓解?原发进展型MS（primaryprogressivemultiplesclerosis，PPMS）：此型病程大于1年，疾病呈缓慢进行性加重，无缓解复发过程。约10％的MS患者表现为本类型。一开始就进展?进展复发型MS约5%的MS患者表现为本类型。疾病最初呈缓慢进行性加重，偶尔出现明显的复发及部分缓解过程。未完待续预览时标签不可点

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