成人神经系统查体
文章来源：视神经萎缩 发布时间:2018-9-18 9:17:02 点击数： 次
（一）高级神经活动
1．意识熟知意识障碍的分类和GCS评分。
2．语言熟知运动性失语、感觉性失语、传导性失语、命名性失语、观念性失语、失读症、失写症、各种失用症的概念及损伤定位。
3．精神熟悉额叶、颞叶及边缘系统、胼胝体受损后产生精神障碍的不同特点。
（二）颅神经检查
1．嗅神经引起嗅觉障碍的常见疾病。
2．视神经掌握视神经损伤的表现；结合视路的解剖分析视野受侵的范围；掌握引起视乳头水肿的原因、原发性视神经萎缩和继发性视神经萎缩的鉴别、Forster-Kennedy综合征的眼底表现。
3．动眼神经动眼神经受损时，患侧瞳孔散大，直接和间接反射都消失，同时合并相应眼肌麻痹。最常见的是小脑幕切迹疝。掌握动眼神经受损与视神经受损、Horner综合征的鉴别。
4．三叉神经
（1）感觉检查：颜面皮肤、鼻黏膜和舌的感觉（味觉除外）都由三叉神经感觉支配，核性感觉障碍时可有感觉分离。
（2）运动检查：中枢性损害瘫痪表现不明显；外周性损害则有明显的肌萎缩，开口时下颌偏向患侧，下颌不能主动向健侧侧移。
（3）反射检查：眼神经构成角膜反射的传入神经。下颌反射的传入传出神经都是三叉神经，中枢性损害此反射亢进，末梢损害则引不出。
（4）神经营养检查：中枢性损害一般不引起神经营养障碍，末梢损害则发生营养性角膜溃疡，口腔和鼻腔黏膜也发生干燥和萎缩。神经系统最易见到的三叉神经损害，原发者有三叉神经纤维瘤，继发者有CPA肿瘤、海绵窦内或鞍旁肿瘤、颈内动脉海绵窦段动脉瘤等。
5．面神经面神经是以运动为主体的混合神经，其中包含副交感神经和感觉神经成分，合称为中间神经。掌握周围性面瘫和中枢性面瘫的鉴别。
6．听神经
（1）听觉检查：通过Rinne试验和Weber试验确定是感音性耳聋或是传导性耳聋，抑或两者兼有的混合性耳聋。无论感音性或传导性耳聋都可合并耳鸣。
（2）平衡觉检查：通过步态、闭目站立姿势调节可了解平衡机能，眼震的出现也常常是平衡障碍的一种表现。神经外科以CPA肿瘤和岩骨骨折时较易引起前庭神经障碍。应与小脑和颞叶受损时出现的眩晕加以区别。小脑肿瘤的眩晕和眼震，如发生在小脑半球，病侧肢体肌力减弱，上下肢共济失调，如发生在蚓部，表现为躯干性共济失调但不伴有听力受损。颞叶肿瘤有时也有自身或周围物体摇晃不稳的感觉，常为发作性，不合并听力受损。
7．舌咽神经、迷走神经舌咽神经除了支配舌后1/3味觉和腮腺分泌外，还和迷走神经共同支配咽部感觉和咽部肌肉。单独舌咽神经受损只是舌后1/3味觉和腮腺分泌明显障碍，如迷走神经也同时受损，则咽部软腭和喉部感觉和肌肉都出现明显障碍，患者声音嘶哑，吞咽障碍，咽反射消失，发“啊”的声音时软腭和腭垂偏向健侧。
迷走神经是脑神经中最长的，受损时心律和胃肠功能都有改变。
神经外科能引起Ⅸ、Ⅹ脑神经受损多为颈静脉孔区骨折和肿瘤。
8．副神经与Ⅸ、Ⅹ脑神经一同经颈静脉孔出颅，支配胸锁乳突肌和斜方肌。副神经受到病变刺激时可以出现痉挛性斜颈，如周围性瘫痪则头不能转向健侧，患侧耸肩无力，斜方肌萎缩致肩外形改变并肩下垂。
9．舌下神经由舌下神经管出颅，支配舌肌运动。舌下神经中枢性损害表现不明显，而周围性损害时患侧舌肌萎缩，并有纤颤，伸舌偏向患侧，缩舌偏向健侧，有时说话笨拙。颅底骨折及舌下神经孔、下斜坡肿瘤和颅内动脉瘤可引起舌下神经受损。
（三）运动检查包括肌力、肌张力、肌营养、不自主运动、共济运动和步态等项检查。
1．脊髓前角细胞和末梢神经水平的受损表现为弛缓性瘫痪，程度远比皮质受损为重，反射减弱或消失，3个月后肌肉萎缩非常明显，前角细胞受损还有肌纤颤。
2．锥体束受损锥体束包括皮质脊髓束和皮质脑干束。颈和颜面上部的肌肉的神经支配是双侧重叠支配，因此单侧受损时咽喉部和颜面上部肌肉运动见不到明显瘫痪，舌肌、颜面下部肌肉、胸锁乳突肌和斜方肌则有轻度瘫痪，上肢瘫痪较下肢明显。
3．锥体外系受损大体表现为肌张力增高、肌张力低下和异常运动等，通常腱反射正常，无肌萎缩和感觉障碍。
4．小脑水平受损小脑受损可出现运动和平衡障碍，震颤、步态不稳等共济失调之症状，还有肌张力低下、眼球震颤和语言断续笨拙等表现。小脑蚓部病变主要为躯干性共济失调，而小脑半球损害主要为患侧上下肢共济失调。
5．大脑皮质水平受损
（1）前中央回：该区自上而下支配着足、小腿、股、腹、胸、肩、手、颈、颜面、口舌和咽喉等诸肌的随意运动和维持肌肉的张力。
（2）运动前区：该区受损表现为齿轮状肌张力增强，反射亢进，甚至有强握反射。
（3）额叶眼运动区：受到刺激则眼球向病灶对侧凝视，如头与躯干也同时转向对侧，并出现抽动，同时眼睑开大，瞳孔散大，称之为杰克逊癫痫；如果该区遭到破坏，则向病灶侧凝视。
（更多内容详见《张博士医考红宝书外科主治》）
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