Samii教授谈ldquo外伤后视

导言

继发于颅脑损伤的失明发病率难以估计。因为病人意识障碍，我们不知道外伤对视力的影响。在早期阶段确定视力丧失并决定合适的治疗需要眼科医师的严密监测。尽早通过X线断层，最好是CT,来证实有无视神经管骨折或球后血肿。视力恢复的预后决定于受伤的机制。如果视神经纤维的连续性被骨折片切断，则立刻失明，手术治疗不能逆转。如果视神经功能是因为骨折片压迫、牵张或球后血肿而受损，则预后要好得多。但病人具体的预后难以预测。由于治疗效果差异很大，伤后急性期失明是否需要视神经减压也往往意见不一。但多数人同意如果病人伤后出现进行性视力下降或数天、数周甚至数月后出现视力问题，则有必要探查减压。Brihaye()发现，视神经可以因为颈内动脉外伤性动脉瘤、蛛网膜炎症或视神经管骨痂形成而继发受压。外伤后迟发性视力障碍表明视神经的连续性完好，意味着减压后恢复的机会很大。如果原发失明仅仅是一个视神经减压的相对指征，我们认为伤后进行性失明则是一个绝对指征。如果额底骨折需要手术，则视神经减压便容易决定。Fukado()认为手术干预越早，视力预后越好。他同时还注意到，即使数月后做手术视力也可能改善。视神经管减压可釆用颅外经筛入路，也可用经颅经额硬膜下入路。

如果没有其他幵颅指征，我们首选颅外经筛入路视神经减压，因为对病人损伤小。

基于我们各种入路的视神经显微手术减压的经验，我们认为有经验的医师在手术中不会増加视神经损伤。因此我们认为手术适应证应适当放宽。

经筛视神经减压术（图1a，b)

图1a,b经筛视神经减压

a右侧标准额眶入路。纸样板大部切除，清空筛窦气房。在手术显微镜下，用金刚钻逐步磨除视神经管内侧壁。

b手术显微镜视野。可见视神经管上的骨折节。用小而利的剥离子游离骨折片。去除视神经管内侧壁及上壁内侧部减压。

釆用类似于外筛窦切除的眉下切口入路。切除上颌骨额突，打开额窦底，沿颅底暴露并切除筛窦气房。切出纸样板直达眶尖，到达视神经管前内侧缘。需要注意，如果筛窦过度气化，视神经可以直接穿过筛窦后部气房而没有骨鞘。视神经也可以在蝶窦内外露。在手术显微镜下，从前到后逐步切除视神经管内侧壁和上壁内侧部，去除骨折片。与别的作者不同，Fukado()建议手术最后应该打开视神经硬膜鞘。

经额硬膜下视神经减压术（图2)

图2经额硬膜下视神经减压。图示右眶顶和视神经入眶处。视神经管上壁已用金刚钻磨除。前颅底硬膜和视神经鞘已切开。

根据额底损伤手术的需要，行单侧或双侧额骨瓣开颅。打开硬膜，棉片保护下用脑压板抬起额叶，分离至视神经进入视神经管处。剥开视神经管上方的硬膜，逐步磨除视神经管上壁，去除骨折片，磨除范围直达眶尖，最后在视神经硬膜鞘上切开一条缝。如果副鼻窦完好则无需特殊处理。如果手术最后发现副鼻窦与视神经管或颅腔相通，则必须用硬膜补片封堵。

既往回顾

Samii教授谈“颅底硬膜修补那些事”

本文摘自：M.Samii，W.Draf大师之作--颅底外科学：多交叉学科手术入路

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